Arthrodèse lombaire par voie postérieure Colonne lombaire

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L'ARTHRODESE LOMBAIRE PAR VOIE POSTERIEURE :

Définition d’une arthrodèse :

  • Une arthrodèse est une fusion entre les vertèbres.
  • Le but d’une arthrodèse lombaire est de rigidifier de façon définitive et irréversible plusieurs vertèbres ensemble.
  • L’arthrodèse permet de stabiliser une partie de votre colonne vertébrale en soudant entre elles les vertèbres désirées. Elle utilise toujours une greffe osseuse qui va fusionner les vertèbres entre elles : 
    • greffe postérieure entre les articulaires vertébrales,
    • greffe postéro-latérales sur les apophyses transverses,
    • greffe intersomatique entre les vertèbres à la place du disque enlevé. 
  • L’arthrodèse doit stabiliser ces vertèbres en position anatomique c’est à dire en corrigeant d’éventuelles déformations :
    • pincements discaux, 
    • cyphose, 
    • scoliose 
    • autres anomalies.
  • Des implants sont utilisés pour corriger un déséquilibre de la colonne en restituant une courbure harmonieuse. 
  • Elle associe presque toujours une ostéosynthèse permettant de fixer les vertèbres en bonne position et d’obtenir une stabilité primaire autorisant la fusion osseuse de la greffe avec un taux de réussite très important :
    • vis fixées dans les pédicules des vertèbres et tiges longitudinales solidarisées par des boulons fixés sur les têtes des vis,
    • cages intersomatiques  ou spacers synthétiques remplis d’os mis à la place des disques enlevés.,
    • ou d’autres systèmes plus rares.

Réalisation d’une arthrodèse :

  • L’arthrodèse lombaire se déroule sous anesthésie générale.
  • Le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision dans le bas du dos.
  • La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre de vertèbres à consolider.
  • L'os utilisé pour la greffe est prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin (aile iliaque); quelquefois un substitut osseux (calcium de synthétique) est additionné à l’os pour augmenter le volume de la greffe. 
  • Une antibiothérapie est toujours associée à ces opérations.
  • Une récupération de votre sang pendant l’opération sera effectuée si l’on pense que celle-ci sera longue ou hémorragique permettant ainsi de limiter au maximum le risque de transfusion sanguine en cas de chute de votre nombre de globules rouges en post opératoire. 

L'arthrodèse MINI-INVASIVE :

L'arthrodèse peu se partiquer par des voies d'abord chirurgicales "réduites" ou "limitées" permettant de diminuer l'agressivité de la chirurgie au niveau lombaire et donc d'améliorer les suites opératoires :

Elle doit permettre de faire les mêmes gestes chirurgicaux que sous chirurgie conventionnelle.

  • moins de traumatisme musculaire,
  • moins de pertes sanguines,
  • moins de douleurs post opératoires,
  • récupération fonctionnelles plus rapide,
  • durée d'hospitatlisation coirte
  • reprise d'activités plus rapide (travail).

cf dossier : Arthrodèse lombaire "mini-invasive".

L’arthrodèse s’associe souvent à d’autres gestes chirurgicaux :

  • A une décompression neurologique :
    • ablation d’une hernie discale lombaire compressive,
    • décompression d’un canal lombaire étroit,
    • libération de racines comprimées dans le foramen (canal latéral de sortie de la racine au niveau discal).
  • A une correction de la courbure anormale du rachis : 
    • asymétrie d’usure d’un ou de plusieurs disques,
    • scoliose,
    • dos plat (perte de la lordose lombaire),
    • autre anomalie.
  • En fin d’intervention :
    • lavage abondant avec des antiseptiques de la plaie,
    • fermeture sur un drain (avec ou sans aspiration), qui sera laissé en place 2 ou 3 jours.

Les suites opératoires : 

  • Les suites de l’intervention sont peu douloureuses car bien contrôlées par le traitement analgésique.
  • Votre lever sera débuté le lendemain de votre retour en service d’hospitalisation.
  • lLe retour à domicile est possible après 3 à 8 jours d’hospitalisation dès que votre autonomie sera retrouvée et si votre plaie ne pose pas de problème.  
  • La marche est recommandée.
  • Un arrêt de travail est possible, sa durée dépendra des suites de l’opération, généralement de 2 à 3 mois au minimum.
  • Dans les opérations longues et difficiles telles les corrections de scoliose, un séjour de 24 heures en service de soins continus est souvent proposé.
  • Un lombostat sur mesure sera utilisé dans les opérations étendues de la colonne vertébrale pour  vous aider à maintenir votre dos en bonne position les premières semaines après l’opération.

Les risques opératoires :

Ils sont ceux de toute opération chirurgicale 

  • Les risques de l’anesthésie qui dépendent surtout de votre état général vous seront expliqués par l’anesthésiste responsable lors de votre consultation obligatoire pré-opératoire.
  • Les risques dus à votre installation pendant l’opération : très rares,
    • compression de la peau pouvant entrainer des problèmes cutanés localisés,
    • compression des vaisseaux responsables de mauvaise circulation locale  des membres pendant l’opération,
    • compression des nerfs des membres responsables de troubles neurologiques temporaires le plus souvent,
    • compression exceptionnelle des yeux pouvant entrainer une perte de la vision d’un œil temporaire ou définitive.
  • Les risques de phlébite  (veine obstruée par un caillot sanguin) sont faibles. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. 

Les risques propres à l’arthrodèse lombaire :

Les risques peropératoires :

  • une brèche de la dure-mère(enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises, notamment en cas de réintervention. Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de liquide céphalo-rachidien, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule).
  • La lésion partielle ou complète d’un nerf pendant l’opération, elle est irréversible,
  • Le mauvais positionnement d’un matériel (comme une vis) diagnostiqué secondairement sur les radiographies de contrôle en post opératoire peut obliger à un geste de reprise pour replacer correctement ce matériel. 

Les risques post-opératoires :

  • Un hématomepeut survenir malgré le drainage sur le trajet de l’intervention, s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue de cheval. Une ré intervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire en urgence.
  • Des complications neurologiquespeuvent survenir : troubles sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares, consécutifs à une compression liée au matériel implanté (vis pédiculaire, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs. Ils peuvent nécessiter une ré intervention pour repositionner un implant par exemple. 
  • Des troubles urinaires(difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures. La vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles sont très habituellement transitoires.
  • Des troubles digestifspeuvent survenir : ballonnements, retard de selles, constipation exceptionnellement occlusions intestinales. Ils constituent le plus souvent de simples désagréments et non pas des complications. 
  • Une infection du site opératoire est rare (de 0,1 à 1% des séries publiées). Elle peut survenir en dépits de toutes les procédures respectées pour éviter les infections au bloc opératoire.  Il s’agit souvent d’infections cutanées superficielles réglées par des soins adaptés. Une infection profonde est plus grave car elles se développe autour du matériel métallique mis en place et nécessite  une prise en charge rapide associant reprise chirurgicale et lavage de la plaie opératoire sous anesthésie générale et bi-antibiothérapie adaptée suite aux prélèvements effectués et mise en culture pour connaître les germes incriminés. 
  • Une infection du liquide céphalo-rachidien risque alors de survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave (méningite), demandant un traitement spécifique. 

Les risques secondaires :

  • Un résultat jugé insuffisant,malgré une technique chirurgicale parfaite, des suites simples et une rééducation bien conduite,
  • Des douleurs lombaires peuvent persister, souvent moins importantes qu’avant l’intervention, mais la garantie d’une indolence totale est impossible, 
  • Des douleurs des membres inférieurs (sciatiques ou cruralgies) qui diminuent dans la grande majorité des cas. Leur persistance peut être le fait d’une compression trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques. Lésions parfois irréversibles.

Les complications tardives :

  • une absence de consolidation ou pseudarthrose de la greffe osseuse :
    • Elle est 3 fois plus fréquente chez les fumeurs +++
    • Elle entraine souvent une récidive des douleurs lombaires ou radiculaires,
    • Elle peut être de diagnostic difficile malgré les examens complémentaires, 
    • Elle peut être plus facile à diagnostiquer en cas de fracture de fatigue de l’ostéosynthèse,
    • Elle nécessite souvent une reprise chirurgicale avec ablation du matériel, nouvelle greffe et nouvelle ostéosynthèse.
  • Une accélération de l’usure des disques intervertébraux sus jacent à l’arthrodèse, elle survient entre 1à et 15 ans après une arthrodèse,
  • Une rupture de matériel (vis ou tige) peut survenir aussi sans aucune douleur sur une arthrodèse fusionnée, elle doit être ignorée,

Les risques exceptionnels décrits dans la littérature médicale :

  • La lésion d’un gros vaisseau abdominal (aorte, veine cave inférieure, vaisseaux iliaques), vaisseaux situés en avant de la colonne vertébrale. Ils peuvent être lésés par des instruments traversant un disque ou par un matériel dépassant en avant les vertèbres. Ces lésions entrainent alors un saignement abdominal et une hémorragie en général grave potentiellement mortelle, nécessitant une chirurgie vasculaire en urgence.
  • La lésion d’un autre organe situé dans l’abdomen est possible mais encore plus rare nécessitant aussi une chirurgie de réparation en urgence.
  • Les risques transfusionnels existent en cas de saignement majeur pendant l’opération avec les risques inhérents à ces transfusions. 

Facteurs personnels favorisants les complications : 

Certains facteurs peuvent favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves mettant dans certains cas le pronostic vital en jeu :

  • certains antécédents :
    • malformations, maladies vasculaires, artérites, séquelles cardiaques ou pulmonaires, séquelles d’interventions ou de traumatismes, maladies sanguines, tumeurs, etc
  • certaines affections ou maladies : 
    • diabète, obésité, HTA,  affections psychiatriques, etc 
  • certains comportements ou addictions :
    • alcool, tabac +++, toxicomanies, prises médicamenteuses, etc