lombalgies Colonne lombaire

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LA LOMBALGIE :

RAPPEL ANTOMIQUE : La colonne vertébrale :

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres empilées, séparées par des disques :

- la colonne cervicale (7 vertèbres mobiles),

- la colonne dorsale (12 vertèbres solidarisées par la cage thoracique et très peu mobiles),

- la colonne lombaire (5 vertèbres mobiles).

Ces 3 colonnes sont posées sur le sacrum (partie de la colonne bloquée dans le bassin) qui se prolonge par le coccyx (terminaison de la colonne). 

La colonne vertébrale est droite vue de face mais courbée dans différents plans vue de profil.

Les colonnes cervicale et lombaire sont lordosées (ou cambrées) alors que la colonne thoracique est à l’inverse cyphosée. Ces 3 parties s’équilibrent ensemble pour que la tête soit bien située au dessus du bassin et permettre ainsi chez l’homme la station érigée debout.

Les vertèbres s’articulent entre elles par des disques intervertébraux en avant et par des articulations interapophysaires en arrière des vertèbres.

Au milieu du rachis  (en arrière des corps vertébraux et des disques intervertébraux) passe le canal rachidien, contenant la moëlle épinière, qui se termine à hauteur de la seconde vertèbre lombaire (L2). Au-delà, le canal ne contient qu’un ensemble de fibres nerveuses appelé «queue de cheval». 

Ces fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de «racines» par des ouvertures (foramen ou trous de conjugaison) situées latéralement à hauteur des disques intervertébraux. 

Un disque intervertébral normal est une structure aplatie unissant les deux vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur et de stabilisateur de la colonne. Il est composé d’un noyau central (nucléus) gélatineux et d’un anneau périphérique fibreux (annulus). 

Evolution structurelle de la colonne vertébrale :

La colonne vertébrale vieillit inexorablement, les structures discales sont les éléments les plus rapidement atteints par l’involution.

Le vieillissement discal débute souvent, après une phase de déshydratation, par des fissures, déchirures de l’anneau fibreux. 

Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans l’épaisseur de l’anneau réalisant une protrusion discale. Il peut alors entraîner des douleurs lombaires aigües ou chroniques. 

S’il se déplace encore plus au travers de l’anneau, le noyau peut saillir à la face postérieure du disque en formant alors une hernie discale et entrainer des douleurs lombaires (lumbago aigu puis lombalgies chroniques) et neurologiques (sciatiques ou cruralgies). 

Traitement des lombalgies :

Les douleurs aigues :

Les douleurs lombaires aigues liées au vieillissement discal (instabilité, discopathie) reposent sur le traitement médical comportant un repos relatif, des anti-inflammatoires, des décontracturants musculaires, des antalgiques notamment en cas de crises aiguës, et dans certains cas une immobilisation par corset. 

Des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées dans un deuxième temps si le traitement médical initial n’entraîne pas un soulagement suffisant. 

Le douleurs chroniques :

Le traitement des douleurs chroniques repose sur la prévention et doit associer une excellente hygiène de vie (activité physique, contrôle du surpoids, arrêt du tabac) et une bonne gestion 

de la gestuelle quotidienne (kinésithérapie, école du dos) avec une adaptation du poste de travail, voire un reclassement professionnel. 

Evolution des lombalgies :

Une hernie discale peut venir comprimer, «coincer», une ou plusieurs racines nerveuses à proximité du disque. Elle est la cause des symptômes : «sciatique» lorsque la douleur siège en arrière de la cuisse, ou «cruralgie» lorsque la douleur siège en avant de la cuisse. 

Cf dossier : Sciatiques et cruralgies.

Le plus souvent, l’usure discale n’entraîne que des douleurs chroniques du bas du dos. 

Les douleurs lombaires basses ou lombalgies peuvent aussi survenir sans hernie discale et être liées au vieillissement du disque.

Cette usure peut entrainer des mouvements anormaux et excessifs à l’origine de blocages du dos à répétition que l’on appelle instabilité.

L'usure peut aussi évoluer vers un pincement  du disque qui va conduire à un rapprochement des vertèbres à l’origine d’une inflammation locale que l’on appelle discopathie

Dans d’autres cas cette discopathie va fixer les vertèbres en position anormale, à l’origine d’un déséquilibre global de la colonne imposant un travail musculaire excessif à l’origine de douleurs chroniques.

L’évolution ultime étant la constitution progressive d’une scoliose dégénérative.

Cf dossier : scoliose.

Indications du traitement chirurgical des lombalgies :

Chez un patient lombalgique :

- une intervention chirurgicale n’est jamais à discuter en phase de douleurs aigues,

- le traitement médical doit dans tous les cas soulagement complètement ou partiellement ses douleurs.

Devant l’apparition de lombalgies chroniques, une intervention chirurgicale pourra être discuté dans certains cas :

- si le traitement médical mis en œuvre de façon adaptée et prolongée (entre 3 et 6 mois minimum) reste inefficace. 

- si des solutions alternatives ont été tentées sans succès : 

. cure d’amaigrissement en cas de surpoids ou d’obésité, 

. port d’un corset  rééducation adaptée,  

. reconditionnement physique à l’effort, 

. traitement d’un état dépressif associé,

. adaptation d’un poste de travail quand cela est envisageable,

Examens complémentaires demandés :

Pour identifier de façon fiable le ou les disques intervertébraux responsables des lombalgies, plusieurs examens complémentaires peuvent être demandés :

. radios simples du rachis,

. radios dynamiques du rachis,

. radios en entier du rachis de face et de profil à effectuer avec le système EOS (système limitant les radiations X),

- système proposé actuellement uniquement au CHU Pellegrin de Bordeaux),

- système permettant d’étudier le positionnement global de votre colonne et d’éventuelles anomalies associée (scoliose, perte de lordose (cambrure), cyphose, etc) pouvant expliquer un retentissement global sur vos disques intervertébraux.

. IRM lombaire qui reste l’examen de référence pour étudier la qualité des disques,

. TDM (scanner) qui permet de mieux étudier en complément la qualité osseuse de vos vertèbres, 

. ainsi que certains examens plus invasifs :

Sacco-radiculographie, discographies, infiltrations thérapeutiques diverses (articulaires épidurales, etc) …

Il est maintenant bien reconnu que :

- les lombalgies dont souffre environ 70% de la population ne relèvent que rarement d’un traitement chirurgical.

- des patients peuvent être porteurs de discopathies évoluées sans jamais avoir souffert du dos, ces discopathies étant révélées fortuitement lors d’un simple examen de routine.

Ainsi toute « image » de discopathie découverte par hasard ne nécessite aucune prise en charge particulière.

- que la majorité des patients présentant dans leur évolution une ou plusieurs discopathies peuvent totalement guérir de leurs tableau douloureux avec le temps, les disques cicatrisant spontanément de leurs lésions dégénératives au prix d’un pincement discal (perte de hauteur du disque) et d’une restabilisation fonctionnelle du disque douloureux et inflammatoire (enraidissement discal progressif).

Les techniques chirurgicales dans les lombalgies chroniques :

Deux techniques sont proposées si une indication de chirurgie est retenue devant des lombalgies chroniques invalidantes sur discopathies douloureuses et inflammatoires ayant une répercussion majeure personnelle et professionnelle chez un patient :

- les techniques d’arthrodèse (fusion) d’un ou de plusieurs disques,

Cf dossier : arthrodèse lombaire  

- les techniques de remplacement d’un disque (prothèses discales mobiles),

cf dossier : prothèse discale