Spondylolysthésis dégénératif et par lyse isthmique Colonne lombaire

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LE SPONDYLOLYSTHESIS :

Définition du spondylolysthésis :

 Le Spondylolysthésis est le glissement d’une vertèbre vers l’avant . Ce glissement est plus ou moins important (4 stades), pouvant à l’extrême entrainer une « chute » de la vertèbre dans le bassin ( spondyloptose)

Les causes du spondylolysthésis :

 Les 3 causes les plus fréquentes sont :

- le spondylolisthésis par lyse isthmique, il est dû à une spondylolyse bilatérale ou fracture des isthmes de la vertèbre. Cette solution de continuité sépare la vertèbre en 2 parties, une partie arrière restant solidaire de la vertèbre du dessous, une partie avant qui glisse avec toute la colonne vertébrale au dessus de la lyse. La fracture ne se produit pas lors d’un seul traumatisme, mais il s’agit d’une « fracture de fatigue » correspondant à la répétition de contraintes excessives sur les isthmes par les articulaires de la vertèbre située au dessus.

C’est pour cette raison que cette lésion s’observe plus fréquemment chez les sportifs pratiquant des activités comportant des hyperlordoses fortes (bas du dos très creusé). Il s’agit d’une lésion fréquente (8% de la population globale). La spondylolyse est souvent bien tolérée tant que le disque correspondant ne montre pas de signe d'usure. Ensuite, apparait progressivement un spondylolysthésis (glissement vertébral) responsable de douleurs lombaires et neurologiques progressives. 

Il s'agit d'une lésion instable.

 spondylolysthésis L5S1 par lyse isthmique de grade 3.

- Le spondylolisthésis dégénératif, le glissement se produisant en raison de l’arthrose qui use les articulations postérieures des vertèbres en arrière, et les disques intervertébraux en avant. Il s'ensuit un glissement entre les 2 vertèbres qui va sténoser progressivement le canal rachien postérieur et fermer les foramen de sortie des racines nerveuses. Ces compression entrainent des signes neurologiques. 

 spondylolysthésis dégénératif L4L5 de grade 2.

- Le spondylolisthésis dysplasique, d’origine congénitale, secondaire à une malformation de la dernière vertèbre lombaire dont une partie (l’isthme) est anormalement allongée. Une surveillance clinique et radiologique simple suffit.

Evolution du spondylolysthésis :

Avec le temps, le glissement vertébral s'aggrave progressivement. 

on classe ce glissement en 4 grades (ou stades) :

Les signes cliniques du spondylolysthésis :

Le spondylolisthésis est le plus souvent bien toléré, même chez les sportifs. 

Il peut cependant être à l’origine :

  • de lombalgies (douleurs du bas du dos), surtout en rapport avec l’instabilité (mouvements anormaux) des vertèbres
  • de sciatiques (douleurs selon un trajet précis le long de la jambe), dûes à la compression d’une des racines du nerf sciatique par le déplacement de la vertèbre. 
  • de signes de claudication radiculaire à la marche : signes plus spécifiques du SPD dégénératif. Le patient se lève et ses douleurs des membres inférieurs apparaissement après quelques minutes de marche. Son périmètre de marche va progressivement diminuer avec le temps.

La découverte d’un Spondylolisthésis n’est donc habituellement pas une contre-indication à la pratique du sport de loisirs. La pratique d’un sport « à risque » (gymnastique, plongeon, haltérophilie, sauts) à haut niveau doit cependant être discutée. 

Diagnostic du spondylolysthésis :

L'interrogatoire retrouve les douleurs lombaires, les douleurs des membres inférieurs et souvent une claudication à la marche.

A l’examen du patient, on peut déceler un dénivelé au niveau du bas du dos, ou constater une rétraction anormale de certains muscles situés derrière la cuisse (ischiojambiers). 

Les radiographies simples du dos font en général le diagnostic.

Le scanner peut avoir un intérêt pour déceler une spondylolyse peu évoluée. 

L’IRM peut permettre d’éliminer une autre lésion associée protrusion, hernie discale, sténose canalaire, sténose foraminale), elle permet d’apprécier l’état des disques adjacents. 

Evolution du spondylolysthésis :

Un spondylolisthésis reste généralement stable, après la fin de la croissance.

A l’opposé, le glissement vertébral peut s’aggraver, notamment en raison de l’usure du disque qui est le siège du glissement. 

Le pronostic neurologique est habituellement bon, les complications (paralysies des racines du nerf sciatique, syndrome de la queue de cheval) sont rares, et ne surviennent que sur des spondylolisthésis très évolués. 

Traitement du spondylolysthésis :

Le traitement débute toujours par un traitement médical : médicaments antalgiques, anti-inflammatoires, prise en charge rééducative, éventuellement infiltrations et parfois un test d’immobilisation par un corset. 

En dernier recours, en fonction de la gêne du patient et de sa tolérance à sa situation, il pourra être décidé un traitement chirurgical du spondylolysthésis. 

Le traitement chirurgical du spondylolysthésis :

 La découverte d’un spondylolisthésis ne doit pas conduire systématiquement à une intervention. 

Il est possible :

  • que des patients soient porteurs de spondylolisthésis sans avoir de douleur lombaire.
  • que des patients souffrent de douleurs en rapport avec un spondylolisthésis, et guérissent avec le traitement médical.

Il existe actuellement un accord pour proposer une intervention pour un spondylolisthésis à des patients souffrant de douleurs des membres inférieurs (sciatique ou cruralgie), et de douleurs du dos (lombalgies), qui malgré le traitement médical bien conduit ayant comporté rééducation, corset, anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, et éventuellement infiltrations ne soient pas soulagés correctement de leurs algies quotidiennes. 

L’élément déterminant pour décider d’une intervention est la tolérance du patient à sa situation, on opère quand le patient a eu un traitement médical complet prolongé et «qu’il en a assez de souffrir». 

Un déplacement très important du spondylolysthésis (grade élevé) ou une aggravation progressive du déplacement, notamment chez l’enfant, peut imposer l’intervention. 

Il n’y a en général pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de 3 situations exceptionnelles :

  • sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement),
  • sciatique paralysante : entraînant une paralysie du pied,
  • syndrome de la queue de cheval : troubles neurologiques graves avec difficulté pour uriner.

Techniquement, un spondylolisthésis est toujours opérable, mais on ne propose pas d’intervention quand on pense qu’il n’est pas responsable des douleurs du patient, ou qu’il y a peu de chances de l’améliorer. 

Le but est d’obtenir un soulagement des lombalgies, de la sciatique, et des douleurs des membres inférieurs. 

Les études récentes montrent que ces interventions permettent d'obtenir de bons résultats sur les douleurs neurologiques. 

Le résultat est souvent moins favorable sur les lombalgies (douleurs du dos) si il existe des lésions étagées d'ordre dégénératif associés.

Ce sont souvent les douleurs du dos qui retardent la reprise du travail, surtout dans le cas d’une profession très physique. 

  • Cas particulier : le spondylolysthésis débutant par lyse isthmique du sujet jeune sans lésion discale à L'IRM.

Dans le cas de douleurs persistantes, il est possible de préserver le disque sain en proposant une greffe isthmique bilatérale pour réparer la fracture vertébrale.

Elle a l'intérêt de restabiliser la Lyse en la consolidant et permettre au patient jeune de retrouver un dos normal sans avoir à lui proposer une arthrodèse qui bloquerait ce segment.

La chirurgie du spondylolysthésis :

L’opération peut se pratiquer selon les indications chirurgicales par 2 abords différents parfois associés :

- Chirurgie par voie postérieure 

Si le patient souffre de douleurs des membres inférieurs, le but de l’opération est de décoincer les nerfs. 

Sous anesthésie générale, l’incision opératoire se pratique dans le bas du dos.

le but de l’opération est d’ouvrir le canal ou passent les nerfs et de les libérer des compressions osseuses.

Il faut ensuite réaliser une arthrodèse des vertèbres en greffant l’espace intersomatique (espace entre les 2 vertèbres) après avoir enlevé le disque résiduel et réduit partiellement ou complètement le glissement vertébral initial. Les vertèbres sont stabilisées en bonne position par une ostéosynthèse postérieure (vis et tiges solidarisant les vis) qui assure une stabilité primaire aux vertèbres le temps pour la greffe osseuse de fusionner.

L’os utilisé pour la greffe est prélevé sur la crête iliaque à coté de la zone opératoire par une petite incision supplémentaire. Il est positionné dans une cage (spacer en matière plastique qui sera inséré entre les vertèbres pour maintenir l’espace entre les vertèbres et éviter que la greffe osseuse ne s’écrase.

La plaie est refermée sur un drain aspiratif qui aspire le sang de l’opération et évite la formation d’un hématome (souvent responsable d’infection). Ce drain sera laissé 3 jours en place avant son ablation.

 SPD dégénératif L4L5 de grade 1 décomprimé et stabilisé par cage et synthèse postérieure.

SPD par lyse L5S1 de grade 2 décomprimé et stabilisé par cage et ostéosynthèse postérieure.

- Chirurgie par voie abdominale antérieure : proposée dans ceratins SPD par lyse pour redonner une lordose maximale au niveau opéré par abord chirurgical antérieur. Il associe cage intersomatique remplie de BMP et synthèsepar plaque vissée complémentaire.

 SPD par lyse réduit et fixé par cage et plaque, voie antérieure unique.

Cf dossier : arthrodèse par voie antérieure.

- Double abord chirurgical antérieur puis postérieur  : est envisagé dans les spondylolysthésis opérés par voie antérieure mais avec risque d'instablilité possible nécessitant une fixation postérieure complémentaire.

Suites opératoires du spondylolysthésis :

Elles sont celles de toute arthrodèse lombaire réalisée par voie postérieure ou antérieure. 

Risques plus spécifiques de la chirurgie du spondylolysthésis :

  • la persistance d’une sciatique survenant si la compression du ou des nerfs douloureux a été trop longue ou trop sévère. Le risque d’une compression neurologique ancienne est la lésion du nerf (ou de la racine nerveuse) d’évolution variable pouvant nécessiter la prise  prolongée d’antalgiques ou de neuroleptiques qui calment ces douleurs.
  • la rupture ou le démontage du matériel d’ostéosynthèse mis en place. Elle nécessite souvent une réintervention si elle survient avant la consolidation de la greffe osseuse entre les vertèbres car elle conduit souvent à une pseudarthrose douloureuse.
  • la plaie des méninges (dure-mère), le plus souvent sans conséquence car suturée, mais pouvant entraîner des écoulements persistants de liquide, ou des kystes des méninges, peuvent conduire à un traitement médical ou à une réintervention. 
  • des complications digestives : retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale. 

Les complications exceptionnelles :

  • une complication neurologique peut survenir : même si elle est exceptionnelle, le risque de paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, ou de problèmes pour uriner, existe. Ces troubles peuvent survenir au décours immédiat de l’intervention, ou dans les jours qui suivent ; un hématome peut se développer et comprimer les nerfs, pouvant obliger à réopérer pour l’évacuer. (il s’agit d’une urgence de reprise chirurgicale de la plaie opératoire). Une lésion d’une racine nerveuse lors de l’implantation du matériel peut également être à l’origine de douleurs radiculaires ou de paralysie réversible ou non. 
  • une hémorragie potentiellement grave peut survenir par plaie des vaisseaux situés dans l’abdomen devant le disque, 
  • une méningite (infection des méninges et du liquide céphalo-rachidien), et toutes les complications qui n’ont pas été encore décrites…

Attention : 

Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires), affections psychiatriques, prises de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, ainsi que certaines habitudes ou déviances, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, peuvent causer ou favoriser la survenue de complications aux conséquences parfois graves ou mortelles pour le patient.