Le canal lombaire étroit ou sténose du canal rachidien. Colonne lombaire

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LE CANAL LOMBAIRE ETROIT : 

RAPPEL ANTOMIQUE : Le canal rachidien :

 Canal lombaire de dimensions normales vue en coupe horizontale

Le canal rachidien lombaire est un espace circulaire défini par les vertèbres lombaires protégeant le passage des nerfs comme une gaine électrique protégeant des câbles électriques passant dans cette gaine. 

Ce canal est limité par les corps des vertèbres et les disques intervertébraux en avant et en arrière par la partie postérieure des vertèbres formées par les lames et les articulaires postérieures qui unissent et stabilisent entre elles.

Ce canal est le plus souvent constitutionnellement large et permet sans problème le passage de tous les nerfs dans un sac appelé le cul de sac dural rempli de liquide céphalo-rachidien.

Avec les années, ce canal peut progressivement se rétrécir en regard des zones mobiles de la colonne lombaire c’est à dire en arrière des disques qui s’usent et qui bombent dans le canal et au niveau des articulations postérieures qui s’usent également et qui progressivement envahissent le canal par le développement de formations osseuses ostéophytiques exubérantes.

Se créé alors un rétrécissement du canal ou sténose qui comprime progressivement le passages des nerfs rachidiens.

 Canal étroit en coupe horizontale

  canal étroit en coupe verticale

Cliniquement, le tableau est typique : difficultés progressive à la marche (avec périmètre de marche se réduisant avec le temps), douleurs dans les membres inférieurs, sensations d’engourdissement, fourmillements et picotements, voire paralysie progressive des muscles des membres inférieurs associant parfois dans les formes évoluées un mauvais fonctionnement de la vessie ou du sphincter anal. L’évolution naturelle de la sténose lombaire est l’aggravation qui se traduira par une compression de plus en plus importante des éléments nerveux. 

Le diagnostic est posé après l’interrogatoire du patient, l'examen neurologique initial étant pauvre. Il est confirmé par l’IRM qui définit le type de compression et le nombre de niveaux lombaires atteints.

LE TRAITEMENT CONSERVATEUR :

Les douleurs peuvent être atténuées dans un premier temps par un traitement médical conservateur : médicaments associés ou non à la rééducation (kinésithérapie, balnéothérapie…) ; des infiltrations sont possibles, simples (épidurales) ou bien radioguidées. C’est toujours par ce traitement médical qu’il faut débuter. 

Il n’y a pas d’urgence à opérer en dehors de cas précis :

- Sciatique paralysante entraînant une paralysie du pied. 

- Syndrome de la queue de cheval entraînant des troubles pour uriner. 

- Sciatique hyper algique (très douloureuse malgré le traitement). 

La décision du traitement chirurgical ou du traitement médical est à prendre en toute connaissance de cause :

l’élément déterminant pour décider d’une intervention est la tolérance du patient à sa situation. On opère quand le patient a eu un traitement complet et que ce traitement médical n’est plus suffisant.

LA CHIRURGIE :

Son but consiste à décomprimer les nerfs pour soulager vos souffrances neurologiques.

Elle nécessite une hospitalisation de quelques jours en fonction de l’importance de votre compression.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par voie postérieure par une incision dans le bas de votre dos.

Elle consiste à décomprimer le ou les étages lombaires bloqués par l’arthrose, les ostéophytes ou becs de perroquet qui compriment vos nerfs dans le canal rachidien.

Les termes médicaux employés pour nommer ces gestes sont différents en fonction du geste effectué :

on parle de laminectomie ou lamino-arthrectomie quand on doit retirer une grande partie l’arc postérieur d’une vertèbre.

on  parle de recalibrage quand il s’agit d’un geste limité à un niveau (1 disque) ou d’un hémi-recalibrage simple si la sténose n’est présente que d’un seul coté de la colonne et sur un seul niveau.

Ces gestes peuvent être associés s’il existe plusieurs niveaux à traiter.

Tous ces gestes comportent une foraminotomie c'est-à-dire l’ouverture du foramen par où sort le nerf du canal vertébral (nerf sortant) et une ouverture du récessus par ou passe dans le canal latéral le nerf qui sortira au niveau sous-jacent (nerf passant).

Il arrive parfois que l’importance de la décompression nécessite une arthrodèse instrumentée des niveaux opérés.

Cela veut dire que les lésions découvertes pendant la chirurgie imposent une fusion définitive des vertèbres par une greffe associée à des vis et des tiges pour immobiliser une instabilité locale.

Cette situation est très rare car le plus souvent, on peut la prévoir à l’avance et le patient est prévenu avant l’opération.

Un drain sera mis en place pour 48 heures si nécessaire.

LES SUITES OPERATOIRES :

Le patient est levé le soir ou le lendemain de l’opération avec un kinésithérapeute lequel vous assistera dans vos premiers déplacements. 
Les douleurs dans les membres inférieurs disparaissent après l’opération. 
Le retour à domicile peut se faire en voiture en position assise. Les soins seront réalisés tous les 2 ou 3 jours à domicile par une infirmière et les points cutanés (ou agrafes) enlevés après le 12ième jour opératoire.

Vous serez revu par votre chirurgien 1 mois après l’intervention. 

LES COMPLICATIONS POTENTIELLES :

Ce sont les complications de toute opération de chirurgie orthopédique (cf. complications post opératoires). 

En cas de décompression neurologique simple, plusieurs complications particulières peuvent survenir :

la plus fréquente est la brèche méningée ou déchirure involontaire faite dans l’enveloppe des nerfs (dure mère). Elle sera réparée pendant l’opération mais peut vous obliger à rester couché quelques jours en post opératoire. 
Les plaies nerveuses sont exceptionnelles. Elles peuvent être responsables de déficits neurologiques temporaires mais parfois définitifs de la sensibilité ou de la force de certains muscles des jambes. 
La formation d’un hématome juste après la chirurgie est possible et peut conduire à son évacuation en urgence au bloc opératoire s’il entraîne un problème neurologique.