Traitement des hernies discales lombaires Colonne lombaire

LE TRAITEMENT DES HERNIES DISCALES LOMBABIRES :

LE TRAITEMENT MEDICAL :

Le traitement d’une sciatique ou d’une cruralgie secondaire à une compression par une hernie discale est au départ conservateur.

- Il est souvent effectué par votre médecin généraliste associant repos, traitements antalgiques, anti inflammatoires, myorelaxants et souvent kinésithérapique (a visée antalgique) – (attention aux manipulations ! Risque d’expulsion d’une hernie et d’aggravation des douleurs).

évolution habituelle après quelques jours ou quelques semaines de traitement bien conduit :
Les douleurs rétrocèdent en quelques semaines et le patient retrouve une autonomie et une antalgie complète dans la grande majorité des cas.

- Dans les cas plus douloureux ou d’évolution lente, le traitement peut associer des gestes infiltratifs à base de cortisone effectués sous contrôle radiologique ou scannographique (permettant de contrôler le point d’injection).

- Infiltration épidurale : injection d'un produit corticoide (anti inflammatoire puissant) autour de la dure mère au plus près des racines nerveuses.

effectuée au cabinet du rhumatologue avec ou sans contrôle radiologique

effectuée par le médecin de rééducation fonctionnelle en hospitalisation de courte durée si l'état du patient le nécessite. Le risque est l'effraction de la dure mère responsable d'une fuite de liquide céphalo rachidien dans le canal rachidien et responsable de céphalées pouvant durer quelques jours et obligeant au repos.

- infiltration par le hiatus sacro-coccygien : technique plus simple et sans risque , elle est réalisé au cabinet de rhumatologie sous contrôle echographique.

LA DECISION CHIRURGICALE :

En cas d’évolution négative des douleurs, un avis chirurgical peut être demandé après examens complémentaires (radiographies lombaires standards, TDM ou mieux IRM)
Le traitement peut aussi être d’emblée chirurgical :

si le médecin ne parvient pas à soulager les douleurs du patient : sciatique ou cruralgie hyperalgique (malgré la prescription d’antalgiques de classe 3)

ou si le patient présente un déficit neurologique d’apparition rapide : sciatique ou cruralgie déficitaire (perte de sensibilité cutanée, perte de motricité des orteils du pied ou de la cuisse, déficit pouvant aller jusqu’à un problème neurologique plus grave associant des troubles sphinctériens lorsque plusieurs nerfs de la queue de cheval sont comprimés).

Un déficit neurologique est une urgence chirurgicale car de la rapidité de la décompression dépend la récupération neurologique.

Des déficits neurologiques négligés peuvent laisser au patient des déficits séquellaires définitifs.
En cas d’échec de la prise en charge médicale bien conduite ou en cas d’urgence neurologique, la chirurgie est envisagée.

LE TRAITEMENT MICRO-CHIRURGICAL DE LA HERNIE DISCALE :

Le but de la chirurgie de la hernie discale est de l’enlever pour décomprimer le nerf en souffrance.

La chirurgie peut être envisager en hospitalisation conventionnelle de 48 heures ou également en chirurgie ambulatoire (retour à domicile le soir).
Elle doit utiliser des techniques modernes de chirurgie radio guidées qui permettent de faire un abord minimal (micro chirurgie) en permettant le minimum de lésions collatérales des structures locales (peau, muscles, ligaments et vertèbres). Ces techniques limitent aux maximum les douleurs post opératoires, réduisent les instabilités secondaires à la chirurgie et autorisent une récupération fonctionnelle très rapide en accord avec une prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Le patient est toujours opéré sous anesthésie générale en position génu pectorale (sur le ventre).
Un repérage du niveau à opérer est réalisé sous contrôle scopique (radiologique) et permet une incision cutanée minimale (micro-chirurgicale).
Après un abord latéral à droite ou à gauche selon la localisation de la hernie, le chirurgien aborde la fenêtre du canal rachidien puis contrôle la racine souffrante sous laquelle se situe la hernie discale compressive.
Celle-ci est enlevée à l’aide de pinces à disque fines. Un lavage du disque est réalisé pour évacuer dans le disque les fragments libres et mobiles pouvant ressortir dans les suites immédiates de l’opération et récidiver une hernie discale.
La zone opératoire est ensuite refermée sur un surjet intradermique.
Le saignement opératoire est en général minime et la plaie n’a pas besoin de drainage en fin d’intervention.

LES SUITES OPERATOIRES :

Une fois réveillé, le patient en ramené dans sa chambre.
Un premier lever du lit est effectué par l’infirmière ou par le chirurgien lors de sa visite.
Le retour à domicile se fait soit le soir s’il s’agit d’une chirurgie en ambulatoire, soit le lendemain matin s’il s’agit d’une hospitalisation «classique». Le trajet se fait en voiture individuelle.
Les douleurs après l’opération sont peu importantes au niveau du dos, la douleur radiculaire a disparue au réveil.
Des douleurs passagères ou des fourmillements le long du trajet radiculaire sont possibles dans les suites opératoires, elles sont dues à l’inflammation du nerf qui a été décomprimé. Nous vous conseillons de prendre des antalgiques à la demande en cas de douleur et un anti inflammatoire systématique (sauf contre indication) dans les jours qui suivent l’opération pour limiter ces symptômes.
Votre pansement lombaire est étanche et autorise une douche, il devra être enlevé par votre médecin traitant 10 jours après l’opération. La plaie est ensuite laissée à l’air. Le suivi par une infirmière n’est pas nécessaire.

Nos conseils post opératoires sont simples : reprendre progressivement vos activités en les limitant si vous avez des douleurs. Il n’existe aucune contre indication aux activités.
La voiture n’est pas un problème ! et aucune immobilisation lombaire n’est nécessaire.
Une prise en charge rééducative (sauf cas particulier) n’est pas nécessaire en post opératoire : nous vous conseillons la marche quotidienne et progressive qui est une excellente activité pour récupérer une bonne fonctionnalité de votre colonne lombaire.
Un rendez-vous de suivi vous sera donné environ 1 mois après votre opération avec votre chirurgien.
Un arrêt d’activité et de travail est conseillé pendant cette période postopératoire de cicatrisation.
En cas de problème dans les suites opératoires, rappelez le secrétariat du chirurgien pour laisser un message, nous vous recontacterons ou joignez votre médecin généraliste qui fera rapidement le relai.

LES RISQUES OPERATOIRES :

- Les risques neurologiques sont très rares car dans le bas du dos en dessous de la seconde vertèbre lombaire, il n’y a plus de moelle mais uniquement des nerfs (la queue de cheval) qui sont mobilisables délicatement sans danger. Il est possible après l’intervention de ne plus souffrir de douleurs radiculaires mais d’avoir une zone insensible sur une partie du membre inférieur, ou d’avoir une difficulté à bouger les orteils, le pied ou la jambe. Souvent ces sensations sont diagnostiquées avant l’opération par le praticien, elles sont dues à la souffrance de votre nerf comprimé par la hernie discale et peuvent mettre longtemps à régresser complètement ou partiellement, d’autant plus que la compression de la racine aura durée longtemps avant l’opération.

- La brèche de la dure-mère (déchirure de l’enveloppe qui contient le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses), elle peut être réparée lors du même geste chirurgical par le chirurgien. Elle peut passer inaperçue et être responsable d’une fuite du liquide céphalo-rachidien responsable de douleurs cervicales et céphaliques qui peuvent nécessiter une réintervention secondaire pour fermer cette brèche par suture directe de la dure mère.

- L’infection du site opératoire, elle nécessite un prélèvement bactériologique avant toute antibiothérapie. Un lavage de la plaie est quelques fois recommandé. La plupart du temps, des pansements simples antiseptiques permettent une cicatrisation en quelques jours.

- L’hématome postopératoire, responsable de douleurs lombaires intenses ou de douleurs radiculaires, il peut nécessiter une réintervention pour laver la plaie et soulager les douleurs.

- La récidive précoce. Elle n’est pas directement liée à l’acte chirurgical mais a l’état d’usure de votre disque qui peut expulser une nouvelle hernie au travers de la fissuration discale avant que celle-ci ne soit cicatrisée. C'est la complication le plus fréquent de cette chirurgie.